194章 CT

這種經導管主動脈瓣置換術，其實還有一個更簡單的名字。

叫做「瓣中瓣」技術。

這種技術如同它的名字一樣，它是專門對於一些曾經做過生物瓣膜置換手術的患者使用的。

這種技術的出現，和生物瓣膜的使用和發展是分離不開的。

隨着醫療技術的發展，在過去幾十年中，生物瓣抗鈣化技術的不斷進展，生物瓣膜的應用有所增加。

並且，隨着以及對機械瓣終身華法林抗凝併發症的重視，越來越多的臨床研究顯示了生物瓣的優越性。

其最大的原因就是在於生物瓣膜置換手術后不需要長期吃華法林抗凝治療。

因此2017年歐美瓣膜病指南均推薦生物瓣膜置換手術的年齡放寬到50-60歲。

但是正所謂有得必有失。

生物瓣膜的缺陷在於「有限的耐久性」。隨着時間的推移，生物瓣膜會慢慢老化。

逐漸發生生物瓣膜的狹窄或者關閉不全，達到了一定程度之後，會嚴重影響患者心臟的功能。

這就被稱作「生物瓣膜毀損」。

而現在隨着人口老齡化的不斷進展，因為目前對毀損的生物瓣膜進行再次干預的需求也隨之快速增加。

因此，這類患者的二次手術仍然是難以逾越的問題。

患者在經歷了生物瓣膜置換手術之後。在生物瓣膜出現毀損之後，就需要再次手術治療。

因為開胸進行二次置換手術，在這麼多年以來，一直被認為是生物主動脈瓣膜毀損治療的標準策略。

在經過了這麼多年的發展，也被越來越多的人發現，這種手術可以改善患者的預后。

但是二次手術也有很明顯的問題。

首先就是手術風險的問題。

任何手術來說，二次手術的風險都要比一次手術風險要高上不止一點半點。

再就是，二次手術隨之而來的是瓣口面積的縮小、跨瓣壓差的增大以及冠脈阻塞風險的增加等問題。

再就是，這個時候患者也將多處於機體衰老狀態，多個臟器功能不全，也會導致手術的風險比首次手術明顯增加。

這些原因，造成了二次手術患者高達4%-9%的死亡率。

在這種情況下，對於微創技術的探索就應運而生。

2002年開始的經導管主動脈瓣置換手術等瓣膜介入手術技術發展迅速，給這些難以耐受開胸手術的老年生物瓣患者，帶來新的微創手術治療方式。

近年來，隨着經導管主動脈瓣植入技術的廣泛應用以及技術的改進，經導管主動脈瓣植入「瓣中瓣」已成為主動脈生物瓣膜失敗患者再次手術的一種替代方法。

在2008年起，介入瓣中瓣技術才終於開始在臨床逐漸嘗試使用。

由於介入瓣中瓣技術可以不用常規開胸和體外循環、心臟停跳，無需遊離粘連的心臟。

因此它有着操作簡單，損傷小，患者恢復很快，被認為是該領域的新技術突破。….

但是這種技術終於應用的時間還是比較短。

在經歷過前期的臨床嘗試，美國等國家於2015-2017年才正式批准瓣中瓣技術作為介入瓣的臨床使用用途。

並且，這項新的技術也並非完美。

雖然這個技術是通過介入的方式在患者原本損壞的主動脈瓣生物瓣膜內再次植入一個介入生物瓣膜。

這個技術避免了開胸，也避免了體外循環的損傷。

但是它卻誘發了其他的問題。

因為這種通過介入方式置入的瓣膜，是通過卡在原本損壞了的主動脈瓣生物瓣膜的金屬瓣架上固定的。

所以自然沒有開胸縫合固定的瓣膜那麼結實。

其最大的問題是，介入瓣套在原有的生物瓣內，造成植入的介入瓣面積更小，隨之而來的瓣膜-患者不匹配問題也更加突出，瓣膜參與壓差增加，也會影響遠期瓣膜壽命和患者的生存率。這在主動脈瓣領域更加明顯。

除此之外，這種置入瓣膜的邊緣有時候會存在一些縫隙，這就導致了「瓣周漏」的發生。

少量的瓣周漏對於患者的狀態一般不會有太大的影響，但是大量的瓣周漏就會帶來很多問題了。

並且瓣中瓣的嚴重併發症還包括更明顯的「殘餘壓差」以及「冠脈閉塞」。

但是不可否定，對於無法接受開胸手術的患者來說，這種介入瓣中瓣治療仍然是對於患者最合適的治療方式。

但是，現在這項技術開展的時間並不是很長。

而在多數地方，也都是由一些經驗豐富的老專家來進行此類手術。

現在的這個舞台，可是青年醫師手術技能大賽。

一位青年醫師，他能會做「瓣中瓣」的介入手術？

在高原剛開始作出這個選擇之後，所有的人都覺得這個小子有些太不知道天高地厚了。

這種手術，是你能做的？

還是你覺得在你之前做了那個經導管主動脈瓣置換手術，就覺得自己行了？

瓣中瓣手術的難度，那和其他的經導管主動脈瓣置換手術相比，可完全都不是一個難度。

但是高原，他偏偏就這麼選了。

畢竟這裏是一個比賽的場所，在賽場中任何時候，其他人都應該尊重選手的選擇，哪怕大家都覺得這位選手做出的是一個錯誤的選擇。

不過同意啊，做出這個選擇就意味着承擔這個選擇所造成的後果。

如果是別的行業，或許還會有人說上一句初生牛犢不怕虎或者後生可畏之類的話。

但是這可是在醫療行業里啊。

醫療行業和其他的行業不一樣。

經過醫生手的並不是一件件物品或者是其他的東西，而是人。

一雙手裏握著的可都是活生生的人命。

所以雖然大家沒有辦法阻攔高原作出的選擇，但是大家心裏都明白，如果高原在手術台上做出了什麼違規的操作或者是錯誤的操作。….

在這麼多雙眼睛的注視下，醫療事故相關的責任肯定是跑不了的。

這個時候有些人就經不住想着。

高原他，至於為了一個名聲出了個頭，就冒着這麼大的風險嗎？

堵上自己職業生涯的風險。

至於說高原他真的有能力去做完這個手術？

在座的人可都是心胸外科有頭有臉的人物。

對於這種事情，大多數人都是哂笑一聲。

青年醫師做「瓣中瓣」手術，他們最多也只是能想一想而已吧。

你看看高原的年紀。

根據在註冊的資料來看，這高原撐死了也就是30出頭的歲數。

這麼一個歲數的醫生，能做經導管主動脈瓣置換術已經算是非常不錯了。

至於說要是想做「瓣中瓣」這種手術。

那在其他人的眼裏簡直就是從天方夜譚一般。

沒有充足的普通經導管主動脈瓣置換手術的經驗，就妄想挑戰「瓣中瓣」，那簡直就是不可能的事情。

而對於一位三十歲出頭的青年醫生來說，充足的經導管主動脈瓣置換手術的經驗，那更是一個不可能的事情。

不過，所有人其實都抱着另外一種想法。

那就是。

由於這種操作可能帶來的風險和不良後果，高原會再次懸崖勒馬，選擇不進行這種手術，轉而更換其他的手術方式，或者是就此放棄比賽。

雖然這種臨時性的選擇，有些時候可能會有些丟人。

但是這樣起碼對於高原自己來說是安全的。

畢竟，正所謂開弓沒有回頭箭。

等到上了手術台，手術都已經開始了，那個時候他可就徹底沒有退路了。

但是出乎大家意料的是。

高原居然真的認真的準備做完這個手術。

在確定患者的這一刻，高原就已經開始和患者的主管醫生協調，為患者安排一系列的檢查。

那些檢查所有人都不陌生。

包括主動脈的一個增強CT，還有患者的超聲檢查。

增強CT指的是在CT平掃基礎上，對發現的可疑部位，在靜脈注射造影劑後有重點地進行檢查，從而提高診斷準確率的一種手段。

很多病變在CT平掃時無明顯特徵。如：小的肝囊腫、肝血管瘤和小肝癌等。注射造影劑后，可以增加局部的對比度，以進一步確認。

但是，對於準備做經導管主動脈瓣置換手術的患者，做增強CT的目的卻不是這樣。

對於這一類患者，因為經導管主動脈瓣置換手術沒有辦法直接肉眼的看到患者的心臟和主動脈。

所以沒有辦法手術中直視下決定瓣膜放置的位置還有瓣膜的大小。

這時候，如果要確定人工瓣膜假體的選擇，就需要其他的證據。

所以，在很多做經導管主動脈瓣置換手術的中心，在手術前都要對患者進行多維度的全面評估。

這些評估包括手術史、用藥史、過敏史、實驗室檢查、影像學檢查、重要臟器功能檢查。….

為的就是全面了解患者病情及基礎情況，明確患者可能存在的風險因素。

以此來預測手術后可能發生的神經及心血管功能的改變。

並且擬定瓣膜的型號和放置策略。

這個過程其實有一個專業的名詞，叫做患者的篩選。

而增強CT就可作為核心影像評估。

為了提高這個手術的成功率，需要精準的術前測量結果，CT評估是不可或缺的一環。

高精確度的CT評估可顯著提高經導管主動脈瓣置換手術的成功率，減少患者併發症。

根據增強CT的結果，可以對患者個體化精細測量和預測，選擇最合適的瓣膜系統和型號。

CT評估結果有助於醫師選擇最適宜的系統和瓣膜類型、最合適的球囊類型和尺寸、最可能的瓣膜尺寸和備選尺寸、最適合的輔助材料、可增加成功率減少併發症的手術策略。

同樣這也是對醫師的一個考驗。

醫師也應該深入了解各個瓣膜、球囊、輸送鞘和輸送系統的參數，遵循最適宜原則，綜合考慮進行尺寸選擇。

除此之外，還可以利用增強CT的結果來分析關鍵點。

因為增強CT可以清楚地顯示主動脈瓣的結構，所以可通過對主動脈瓣的瓣環、瓣葉、形態、鈣化與纖維化程度等的評估，確定錨定區域及錨定力。

並且通過對冠狀動脈開口位置、周圍毗鄰關係的評估，確定冠脈閉塞風險。

同樣，也可以進行併發症預估。

但是對於這位患者來說，需要評價的重點就是這位患者的到底需要使用多大的瓣環。

因為這位患者曾經換過主動脈瓣。

按照道理說，只需要參考原來患者主動脈瓣的人工瓣膜就可以了。

但是，實際上沒有那麼簡單。

因為隨着生物瓣膜假體的鈣化，這些主動脈瓣的直徑會略小於原始的瓣膜幸好。

如果按照這個道理來說，那麼還需要選擇比之前的主動脈瓣人工瓣膜略微小一點點地介入生物瓣膜就可以了。

但是實際上卻不是這樣。

因為有些時候，那些人工瓣膜的瓣環是有可能被打爆的。

這個打爆指的是什麼？

在介入方式置入瓣膜之前，會先在原先自己瓣膜的位置放一個球囊進行注水，讓球囊鼓起來。藉此，讓球囊把原來的瓣膜給撐開，形成一個通道。

這個時候，其實有一個很危險的情況叫做瓣環破裂。

指的就是在使用球囊進行擴張的時候，把自己的主動脈瓣瓣環給撐破了。

這個情況的出現是容易要人命的。

但是對這位患者則不能這麼考慮。

因為這位患者已經沒有自己原來的瓣環了。

他現在瓣環的位置已經變成了生物瓣環的金屬瓣架。

這種情況下，有時候外科就要做出一個選擇。

要不要用球囊撐爆這個已經作廢了的生物瓣膜的瓣環。

當然，很多時候為了安全的因素考慮，多數患者都是不將原來的金屬瓣環給打爆的。

但是有些時候，將原來的生物瓣環破壞，卻是一個不得不做的選擇。

因為有些時候這個瓣環裏面留給二次瓣膜置入的餘地真的太小了。

小到選擇最小號的介入瓣膜，都沒有辦法在這已經作廢的生物瓣膜內完全釋放開。

但是瓣膜不釋放就沒有辦法工作。

這個時候，將原來的瓣環破壞，就是唯一的選擇。

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